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類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治
點(diǎn)擊次數(shù): 1267 信息來(lái)源： 作者:饒慧 曾清華 編輯: 發(fā)布時(shí)間：2011/7/19 在臨床工作中許多患者朋友將風(fēng)濕性疾病僅僅理解為關(guān)節(jié)肌肉痛，認(rèn)為沒(méi)什么大問(wèn)題，通常是自己先買(mǎi)點(diǎn)藥、還有偏方什么的，不行了才到醫(yī)院來(lái)，常常錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī)。其實(shí)風(fēng)濕免疫病是一大組疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、血管炎等等）；脊柱關(guān)節(jié)?。◤?qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等）；骨關(guān)節(jié)炎及軟組織疾病等百余種疾病，不僅是關(guān)節(jié)病變，而且有多器官、多系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病變涉及多學(xué)科，易誤診、漏診?；疾÷矢?、 致殘性強(qiáng)，影響勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，造成社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。對(duì)于這些需要系統(tǒng)治療的疾病，湖南省人民醫(yī)院腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科專(zhuān)家建議大家，去正規(guī)醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科就診，是最有保障的選擇。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一類(lèi)以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫病，患者遍及全球，發(fā)病機(jī)制迄今不明，可能是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調(diào)等各種因素綜合作用的結(jié)果，其基本病理特點(diǎn)是滑膜炎和血管炎。RA 患病率為0.32%，可發(fā)生于任何年齡，以35-50歲的女性多見(jiàn)，關(guān)節(jié)癥狀是其最主要的臨床癥狀，通常表現(xiàn)為反復(fù)四肢對(duì)稱(chēng)性的關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵，如不及時(shí)治療將出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。還可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：包括類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎、間質(zhì)性肺病及心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)受損。
RA的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)可有輕至中度貧血，活動(dòng)期患者血小板可升高；血沉和C反應(yīng)蛋白常升高，并且和疾病的活動(dòng)度相關(guān)；類(lèi)風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)等抗體陽(yáng)性，其滴度一般與疾病的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈正比；關(guān)節(jié)的X線(xiàn)或MRI檢查對(duì)RA診斷、關(guān)節(jié)病變分期、病變進(jìn)展的監(jiān)測(cè)均很重要。
類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療原則為早期治療、聯(lián)合用藥、個(gè)體化治療及功能鍛煉，同時(shí)要監(jiān)測(cè)和減少藥物的不良反應(yīng)，減輕關(guān)節(jié)疼痛及炎癥，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物主要有非甾類(lèi)抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑及中藥等。每例患者一旦確診應(yīng)盡早正規(guī)治療:可通過(guò)非甾類(lèi)抗炎藥緩解關(guān)節(jié)腫痛，更要及時(shí)應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥來(lái)控制病情的發(fā)展才能防止關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。同時(shí)，還必須為患者選擇治療效果最好又無(wú)明顯不良反應(yīng)的個(gè)體化治療方案。
非甾類(lèi)抗炎藥具有鎮(zhèn)痛消腫作用，是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情發(fā)展，必須與慢作用抗風(fēng)濕藥同服，常用的有塞來(lái)昔布、美洛昔康、雙氯芬酸鈉等，使用過(guò)程中必須注意胃腸道、心血管等不良反應(yīng)，避免兩種以上此類(lèi)藥物同時(shí)服用。
慢作用抗風(fēng)濕藥發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需要1-6個(gè)月，有改善和延緩病情的作用。一般受累關(guān)節(jié)超過(guò)20個(gè)、起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞、類(lèi)風(fēng)濕因子滴度持續(xù)很高、有關(guān)節(jié)外癥狀者應(yīng)盡早采用慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療方案。常用的藥物包括甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、羥氯喹（HCQ）、來(lái)氟米特（LEF）等，各個(gè)慢作用抗風(fēng)濕藥有其不同的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，用藥期間需謹(jǐn)慎監(jiān)測(cè)，如定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能等。
糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整，一般應(yīng)不超過(guò)潑尼松每日10mg。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素造成的依賴(lài)性會(huì)導(dǎo)致停藥困難，并可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖等許多不良反應(yīng)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次。
生物制劑有TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、CD20單抗等，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外都在逐漸使用，大量臨床結(jié)果顯示，它們能夠快速有效控制癥狀，且大多患者在使用一年后，骨破壞能被明顯抑制，具有很好的抗炎和防止骨破壞的作用。臨床常用的包括依那西普、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗、阿那白滯素、利妥昔單抗等，應(yīng)用時(shí)需排除活動(dòng)性結(jié)核病、乙型肝炎等，長(zhǎng)期使用警惕淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率可能增加。
中藥常用的有雷公藤、正清風(fēng)痛寧、帕夫林（白芍總甙）等，它們有一定的免疫調(diào)節(jié)作用，能改善臨床癥狀。晚期RA病人可通過(guò)外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除手術(shù)，其指征為：嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形影響日常生活、有神經(jīng)壓迫或肌腱斷裂或有上述潛在危險(xiǎn)的；另外幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，最好待骨骺閉合且能較好的配合術(shù)后康復(fù)時(shí)再手術(shù)。
在治療、康復(fù)RA的過(guò)程中，我們患者首先需要建立起對(duì)正規(guī)治療的信心，做一個(gè)規(guī)范就醫(yī)的患者。RA是難以治愈的疾病，但絕對(duì)不是不能治療的疾病，類(lèi)風(fēng)濕的病理過(guò)程是能阻止和控制的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)RA有了更多的認(rèn)識(shí)，建立起早期治療、達(dá)標(biāo)治療、與疾病共存等等科學(xué)的治療理念和治療規(guī)范，也發(fā)展出新的治療藥物和治療手段，通過(guò)規(guī)范的治療，RA患者完全可以恢復(fù)正常的工作、生活。
RA是需要長(zhǎng)期隨診的疾病，有時(shí)候一個(gè)安全有效的治療方案，往往是幾次調(diào)整的結(jié)果。在治療過(guò)程中，按時(shí)復(fù)診，不要自行改變治療方案。大多數(shù)RA患者病情遷延，但積極、正確的治療可使60-90%的RA患者在一年內(nèi)達(dá)到病情緩解。
