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招標公告
9月1日起住院病歷書寫執(zhí)行新規(guī)定
點擊次數(shù): 829 信息來源： 作者:黃月紅 編輯: 發(fā)布時間：2014/8/23
《浙江省住院病歷書寫基本規(guī)范（2014年版）》于今年9月1日起正式實施，為抓好該規(guī)范的學(xué)習(xí)，8月19、20日晚，我院舉辦了專題培訓(xùn)講座，全院臨床醫(yī)師分批參加了學(xué)習(xí)。
培訓(xùn)根據(jù)《住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2014版）》進行了逐項解讀，點評了新規(guī)范的特點與變化，并針對臨床實踐中注意問題及病歷質(zhì)控等，強調(diào)了規(guī)范書寫病歷的重要性和必要性。
培訓(xùn)強調(diào)，新的住院病歷規(guī)范增加了單項否決項目，即患者基本信息（姓名、性別、身份證號碼等）單項錯誤、主要診斷錯誤、嚴重違反診療規(guī)范和用藥原則、臨床病毒歷資料或重要的輔助檢查報告缺失或誤歸入、缺失知情同意書或知情同意書無患者或其合法代理人簽字，未按規(guī)定時限完成書寫、圍手術(shù)期醫(yī)療文書缺失，均認定為不合格病歷。
培訓(xùn)還指出，手術(shù)記錄未在搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成、首次病程未在8小時內(nèi)完成，入院記錄未在24小時內(nèi)完成，缺副高查房記錄、主任查房未在48小時內(nèi)完成均未不合格病歷。醫(yī)院要求全體臨床醫(yī)師嚴格按新規(guī)范執(zhí)行，進一步重視病歷書寫工作。不合格病歷，科主任與科室質(zhì)控員要先把關(guān)整改，醫(yī)院也將加強病歷質(zhì)量檢查與管理。
據(jù)了解，病歷書寫是臨床實踐中一項十分重要的工作，書寫完整而規(guī)范的病歷不但真實反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、決策提供重要醫(yī)療信息，在涉及醫(yī)療爭議時，又是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。
通過此次培訓(xùn)，不但使我院的臨床醫(yī)師對新的病歷書寫規(guī)范有了更深入的了解，而且更進一步地強調(diào)了醫(yī)生的責(zé)任意識，增強了大家的法律觀念，這將對切實提高我院的醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全具有重要的推動作用。
